RUPTURE D’ARV : CONSEQUENCES SUR LES PERSONNES SUIVIES ET RISQUES DE SANTE PUBLIQUE. POURQUOI LES DISFONCTIONNEMENTS DU SYSTEME SONT INTOLERABLES

RUPTURE D’ARV : CONSEQUENCES SUR LES PERSONNES SUIVIES ET RISQUES DE SANTE PUBLIQUE. POURQUOI LES DISFONCTIONNEMENTS DU SYSTEME SONT INTOLERABLES

L’objectif du traitement antirétroviral est d’atteindre à la fois une charge virale indétectable et un taux de lymphocytes CD4 suffisamment élevé pour conserver de bonnes défenses immunitaires et de les maintenir à ces niveaux. Toute interruption de traitement est suivie d’un rebond de la réplication du VIH et d’une baisse du nombre de lymphocytes CD4 qui s’accompagnent de conséquences graves pour la santé des personnes traitées mais également pour la santé publique.

CONSEQUENCES INDIVIDUELLES

Caractère essentiel de l’observance : Le niveau d’observance exigé dans le traitement antirétroviral anti-VIH doit être très élevé pour le maintien permanent d’une efficacité optimale de la multithérapie antirétrovirale. Celle-ci permettant le contrôle de la charge virale à des niveaux indétectables (< 50 copies ARN /mL)avec l’objectif conséquent d’une restauration immunitaire partielle1. Par ailleurs, l’interruption d’un seul des médicaments de la multithérapie expose à une sélection de mutants résistants aux autres molécules prises, grevant la palette des thérapies utilisables à l’avenir en raison de l’archivage de ces mutations.

Risques : syndromes allergiques et d’hypersensibilité (Viramune®, névirapine, analogue non nucléosidique). Tout interruption de plus de 7 jours de la prise de cette molécule spécialité doit se faire, selon les recommandations (Rapport Yeni), avec une reprise à demi dose pendant un temps donné pour minimiser le risque potentiellement grave voire mortel.

Autres risques de mutations : compte tenu des demi vies différentes des molécules antirétrovirales, lors d’un arrêt programmé de la trithérapie certaines doivent être arrêtées en différé au regard des autres, ceci dans un ordre précis. La suspension d’une molécule selon un schéma aléatoire (lié aux ruptures de fournitures en pharmacies) expose à un risque accru de mutation sur les molécules à demi vie longues comme les non nucléosides Viramune® (névirapine) et Sustiva® (efavirenz). Chez les personnes en échec thérapeutique sévère (6% des personnes traitées), la palette très restreinte de médicaments disponibles encore efficaces, rend ce risque hautement délétère chez ces personne dont la longue histoire avec la maladie a, de plus, fragilisé l’organisme. Chez elles, les risques d’échappement au traitement et le peu d’alternatives thérapeutiques encore disponibles les exposent à des risques vitaux potentiels.

RISQUES EN SANTE PUBLIQUE

Il est scientifiquement admis que le maintien d’une charge indétectable réduit les risques de transmission2 et impactera la dynamique épidémique dans la population.
Les dernières recommandation sur la politique nationale de dépistage du VIH (Plan national VIH-sida 2010-2014) visant à permettre la connaissance de leur statut sérologiques aux 50.000 personnes estimées qui ignorent encore leur séropositivité en France, ainsi que dans les recommandations officielles de mises sous traitement plus précoces (Recommandations de prise en charge médicale du VIH 2010, dites « Rapport Yeni »)devraient voir augmenter substantiellement, au moins à court et moyen terme, la demande en antirétroviraux dans notre pays.

Les ruptures de stocks de certaines spécialités peuvent également retarder la mise en route de prophylaxie post-exposition (PEP) après une exposition à un risque de transmission VIH.

Post-scriptum

(1) Rapport Yeni 2010 (page 91) : « Le niveau d’observance requis est élevé. Il a été démontré qu’une observance inférieure à 95 % augmentait fortement le risque d’échappement virologique, et que le risque d’échec croissait à mesure que l’observance diminuait *1+. Les risques liés aux défauts d’observance sont l’échappement thérapeutique et le développement de virus résistants aux traitements. L’observance habituellement constatée dans les maladies au long cours est d’environ 50 % »

(2) Rapport Yeni 2010 (page 97) :« la prévention doit être
abordée de manière systématique en plusieurs occasions (…)lors de la suspension éventuelle du traitement, qui augmente le risque de transmission contemporain de la reprise de la réplication virale »
(page 180) « Le risque de transmission du VIH lors de rapports non protégés est très faible en cas de charge virale plasmatique indétectable au long cours et en l’absence d’IST ou d’inflammation du tractus génital. »