ESSAI ANRS IPERGAY DE PROPHYLAXIE PRÉ-EXPOSITION (PREP) CHEZ DES HOMOSEXUELS MASCULINS

Essai IPERGAY : "Le renouvellement de la prévention dépasse largement les questions biomédicales" Discussion en direct sur le site d’information Yagg (12 mai 2010)

Le mercredi 12 mai 2010, Hugues Fischer, membre d’Act Up-Paris et représentant au sein du collectif TRT-5, et François Berdougo, coordinateur du collectif TRT-5, ont répondu aux questions des internautes à propos du projet d’essai de l’ANRS sur la prophylaxie pré-exposition (PrEP). Voici l’intégralité des échanges.

Modérateur : Bonjour, nous sommes ravis d’accueillir Hugues Fischer et François Berdougo-Le Blanc pour ce chat.
HF et FBL : Bonsoir, nous sommes ravis d’être là pour répondre à vos questions sur ce projet d’essai PrEP.

Lockem : Il me semble qu’il serait intéressant sur le traitement pré-exposition d’en connaître réellement les termes en matière de prise, d’effets secondaires, de coût, etc.
HF et FBL : Nous sommes dans une recherche, il n’est donc pas question de prix pour l’instant. Le traitement pré-exposition est une bithérapie en un comprimé, pris avant une exposition éventuelle au VIH et après cette exposition au VIH. Les effets secondaires chez les séronégatifs ont été évalués dans plusieurs essais qui indiquent une très bonne tolérance. À beaucoup plus long terme, on ne sait pas. Cette bithérapie est proposée aux séropositifs pour le traitement de l’infection depuis près de dix ans.

traitdunion : Bonjour François, bonjour Hugues. Quels sont les principes pour classifier la prise de médicaments comme « traitement préventif » ? Cette méthode, la PrEP, ferait-elle partie de la « prévention positive » ? Et tout ça, ça aidera en quoi ceux / celles qui sont déjà contaminés ?
HF et FBL : Ce n’est pas de la prévention positive, qui concerne de manière principale les séropositifs. La PrEP est envisagée pour éviter à des séronégatifs d’être contaminés en cas d’exposition au virus. Il s’agit d’une prophylaxie, d’un médicament utilisé en prévention. On en a des exemples dans le paludisme ou les vaccins qui sont aussi des prophylaxies.

ethan : Cette bithérapie doit être prise à quel moment par rapport à une prise de risque potentielle et durant combien de temps ?
HF et FBL : Le schéma actuel proposé par l’essai est de prendre un traitement deux heures au plus tard avant l’exposition sexuelle au risque et un autre traitement 24 heures après la première prise. Si l’exposition se prolonge, on continue à prendre un traitement toutes les 24 heures.

loran : François, quelles sont les chances à l’heure actuelle qu’un essai PrEP voit le jour en France bientôt ? Est-on un peu dans la science-fiction ou au contraire, est-il probable qu’il y en aura bien un, finalement ?
HF et FBL : Un projet d’essai français est actuellement à l’étude, il pourrait démarrer au second semestre 2011. Mais à l’heure actuelle, tout est une question de financement et de faisabilité concrète. Il faudrait recruter 1800 personnes pour que l’essai puisse donner des résultats.

expattt : La PrEP est caricaturée comme un outil pour les barebackers séronégatifs, mais n’est-elle pas avant tout un outil prometteur pour celles et ceux qui n’ont pas accès aux préservatifs pour des raisons physiologiques (problèmes érectiles), économiques (on pense à l’Afrique), culturelles ou politiques (on pense au pays conservateurs), ou qui subissent une forte pression contre son utilisation, notamment les travailleurs et travailleuses du sexe ?
HF et FBL : Il faut distinguer l’essai en projet et la recherche en cours de l’éventuelle utilisation future dans la vraie vie d’un traitement pré-exposition. La recherche aujourd’hui ne se pose que la question de savoir si la PrEP marche ou pas. Pour montrer un effet ou pas d’effet, il faut choisir une population exposée à un risque de contamination. Et même fortement exposée, par exemple, des gays en difficulté avec la prévention. Dans la vraie vie, ce pourrait être un outil supplémentaire de prévention, qui complète les outils que l’on a déjà mais tout cela dépend de l’efficacité que la recherche montrera et qu’on ne connaît pas aujourd’hui. Les données chez l’animal montrent que l’efficacité protectrice est partielle.

ethan : Je vis en couple sérodifférent. Je vois dans la PrEP un moyen de renforcer les mesures de réduction des risques de transmission sexuelle que nous prenons déjà et non pas comme un substitut à ces mesures. Qu’en pensez-vous ?
HF et FBL : De fait, on peut dire que l’essai n’excluant pas les séronégatifs impliqués dans des couples sérodifférents, cette situation, pas plus qu’une autre, n’est exclue du champ d’utilisation des PrEP.

JohnDO : Qu’est-ce que ces projets d’essais prévoient du côté de la dimension psychique des comportements étudiés ? Est-elle délaissée ou traitée d’une manière ou d’une autre ?
HF et FBL : Soyons très clairs ! Il n’est aucunement question d’évaluer la PrEP en donnant « simplement » des médicaments aux participants. Le projet prévoit à la fois une observation très fine et très complète des comportements sexuels de prévention et d’usage de la PrEP chez les participants et d’autre part, un suivi et un soutien très rapproché des participants dans l’élaboration de leurs stratégies de prévention. Le TRT-5 a très fortement plaidé pour cet accompagnement depuis un an et continuera à le faire d’ici la mise en place de l’essai et durant son déroulement.

Paul Denton : Cela me semble absurde, cela ne va-t-il pas encore davantage conforter les ignorants qui pensent que le sida peut s’éviter ou se guérir
HF et FBL : Mais oui, le sida peut s’éviter. Il s’agit d’évaluer un outil supplémentaire pour y parvenir. Il y a en effet un enjeu majeur de communication autour de cet essai en direction en particulier des gays en général, y compris des non participants. Pour contrecarrer les fausses idées qui pourraient se répandre sur l’efficacité supposée de la PrEP avant et pendant l’essai. Si l’efficacité de la PrEP était démontrée, l’enjeu de communication n’en serait que plus grand car cette efficacité ne serait que partielle.

sylvanou : Avant de lancer une étude sur un traitement pré-exposition, ne faudrait il pas évaluer le dispositif actuel avec le traitement post-exposition (TPE) ? Peu d’études se penchent en France sur la réussite ou non de celui-ci. Les associations communiquent sur un pourcentage datant d’il y a plus de 10 ans, des praticiens dans les urgences le délivrent sans parfois évaluer le risque réel, voire le donnent sous la pression des patients… Au-delà de la nécessité de ces dispositifs, il serait opportun d’évaluer l’existant et de voir le cas échéant si cela n’a pas créé des tendances à ne plus se protéger (dixit certains « c’est bon, y’a des traitements, donc on peut baiser sans capote »)
HF et FBL : Les résultats montrant l’efficacité du traitement post-exposition pour réduire la transmission sexuelle sont très peu nombreux. Comme il est accessible en France, on n’est pas tant dans l’évaluation que dans la promotion. Mais on a besoin de savoir comment les gens le prennent, est-ce qu’ils le prennent pendant un mois ou est-ce qu’ils arrêtent en cours de route. Est-ce que le TPE provoque une augmentation des prises de risque ? Toute personne qui a utilisé un TPE comprend rapidement à travers les effets secondaires qu’elle n’a pas intérêt d’y revenir souvent. Mais nous savons que des gays en ont un usage réitéré dans le cadre d’une stratégie de réduction des risques.

akrobat : D’après ce que j’avais compris, les participants ne sauront pas s’ils prennent le produit actif ou un placebo. Est-ce qu’on peut imaginer une autre manière d’organiser un tel essai sans amener les gens à prendre des risques alors qu’on ne connaît pas encore l’efficacité d’une telle démarche ?
HF et FBL : Les biostatiticiens de ce projet se sont penchés sur d’autres schémas sans placebo. Ils nous ont montré qu’il faudrait entre 10 et 15 000 personnes incluses dans un essai pour obtenir un résultat significatif. On comparerait alors une PrEP prise tous les jours et une PrEP à la demande, prise au moment des risques. Un essai est en cours auprès de 3000 gays pour évaluer l’efficacité d’une PrEP prise tous les jours. C’est un essai international dans plusieurs pays. Il compare une PrEP en continu à un placebo. Les résultats de cet essai devraient être connus en 2011 et ils pourraient influer sur le design de l’essai français. Ce n’est pas « traitement contre placebo », mais en fait « traitement plus meilleur outil de prévention connu aujourd’hui (la capote) comparé à placebo plus meilleur outil de prévention connu aujourd’hui (la capote) ».

seba69005 : Hello François et Hugues, c’est Sébastien du Sneg à Lyon, un jeune homme m’a posé la question suivante : Truvada® ne sert à rien contre le virus VIH-2, est-ce exact ?
HF et FBL : Salut Sébastien, Truvada® est efficace contre VIH2. D’autres médicaments, appartenant à d’autres classes d’antirétroviraux, ne le sont pas.

JohnDO : Vous parlez d’enjeu de communication, d’enjeux épidémiologiques, etc. Quels sont selon-vous les enjeux identitaires et communautaires de ce projet. Et représente-t-il une évolution de la question de la prévention du VIH/sida vis-à-vis de la communauté homosexuelle et affiliée ?
HF et FBL : Très bonne question. L’intérêt du travail de consultation communautaire que nous menons nous donne l’occasion de tout faire pour mobiliser les gays et les associations gays sur la prévention dans la communauté. C’est un sujet que les associations gays avaient tendance à déléguer aux associations de lutte contre le sida. Notre souhait est que cette mobilisation dépasse cet essai de PrEP et permette une plus grande appropriation des enjeux actuels de la prévention. Les commentaires lus sur l’annonce de ce chat soulèvent beaucoup de questions majeures en terme collectif : pratiques sexuelles, représentation de la sexualité entre gays, responsabilité de chacun et du groupe dans ces questions de prévention, etc. Ces enjeux sont majeurs, nous travaillons sur la recherche sur de nouveaux outils de prévention et de réduction des risques. Le renouvellement de la prévention chez les gays dépasse largement les questions biomédicales. Il suppose de reformuler un contrat communautaire autour de l’épidémie de sida.

zezetta : Pourquoi les putes des pays pauvres devraient servir de cobayes dans des essais non-éthiques parce que des barebackers dans les pays riches veulent avoir accès a ces traitements alors qu’ils pourraient mettre une capote ?
HF et FBL : Salut Zezetta, Jean-Michel Molina, principal chercheur investigateur de ce projet d’essai, tient ce discours. Il estime que ce potentiel outil ayant un coût très élevé et n’allant pas facilement être disponible dans les pays en voie de développement, les pays du Nord doivent prendre leur responsabilité en menant ces essais chez eux. Parce qu’il y a de fortes chances que cet outil soit d’abord disponible au Nord.

akrobat : Justement, puisqu’il s’agirait d’un outil de prévention partielle, si les PrEPs s’avéraient efficaces à 80 ou 90%, dans quelle mesure peut-on être assurés qu’elles pourraient contribuer à la réduction du nombre de contaminations ?
HF et FBL : La recherche actuelle vise à connaître l’efficacité individuelle du dispositif. Ce sera dans un second temps qu’il faudra évaluer l’intérêt que ce dispositif peut avoir au niveau de la population sur la dynamique de l’épidémie. Mais on espère de ces éventuels nouveaux outils de prévention partielle (PrEP, microbicides, etc.) un impact sur l’épidémie qui dépendra notamment de leur niveau d’efficacité et de leur usage par les personnes.

ethan : Vous parlez de « fausses idées » que pourrait susciter cet essai. Que voulez-vous dire ?
HF et FBL : Les fausses idées pourraient être un sentiment de protection par la PrEP, une plus grande efficacité qu’elle ne pourrait en avoir en réalité (certains pourraient même penser que la PrEP pourrait être totalement efficace). Ces fausses idées pourraient amener des participants de l’essai ou d’autres gays utilisateurs de la PrEP à modifier leurs comportements sexuels.

Modérateur : avant de clore ce chat, le mot de la fin à nos invités ?
HF et FBL : Merci de ces riches et constructifs échanges.
Modérateur : Merci à Hugues et à François. Merci aux participants du chat.

Publié par Christophe Martet.