ESSAI ANRS IPERGAY DE PROPHYLAXIE PRÉ-EXPOSITION (PREP) CHEZ DES HOMOSEXUELS MASCULINS

IPERGAY : l’essai qui pose question Interview parue dans Têtu (mai 2011)

Hyper intéressant ou dépourvu d’éthique ? L’essai de prophylaxie pré-exposition IPERGAY, lancé par l’Agence nationale de recherches sur le sida, vise à mesurer l’impact d’un médicament pris par un séronégatif avant un rapport sexuel avec un séropositif. Pour Têtu, François Berdougo, du groupe interassociatif TRT-5, en décrypte le contenu, avant le début de la phase de faisabilité.

Pouvez-vous nous dire en quoi consiste l’essai de prophylaxie pré-exposition préparé par l’Agence nationale de lutte contre le sida, dans lequel l’association Aides est pleinement impliquée ?

L’essai IPERGAY [1] visera à mesurer l’efficacité d’un « pack » de prévention offert à des gays ou HSH séronégatifs à réduire leurs risques d’être contaminés par le VIH, qui comprendra une combinaison de deux antirétroviraux (tenofovir et emtricitabine) prise avant et après des relations sexuelles. Les résultats dont on dispose portent sur une prise quotidienne de ces médicaments ; IPERGAY prévoit que les personnes les prendront « à la demande », en fonction de leur activité sexuelle et de leurs prises de risque prévisibles. Les participants seront répartis par tirage au sort en deux groupes, et ne sauront pas dans quel groupe ils sont. Ils rencontreront tous les deux mois une équipe, qui leur proposera la vaccination contre les hépatites A et B, un dépistage du VIH, un dépistage un diagnostic et un traitement des autres IST, un entretien de prévention, et bien sûr des capotes et du gel. En plus, un groupe recevra cette bithérapie, l’autre un placebo, c’est-à-dire des comprimés d’aspect identique mais ne renfermant pas les principes actifs. Chaque participant restera inclus dans l’essai en moyenne deux ans, sauf bien sûr s’il décide de quitter l’essai, ce qui est possible à tout moment. Des médecins, des infirmiers et des militants associatifs (en particulier issus de AIDES) accompagneront les personnes tout au long de l’essai. La différence entre le nombre de contaminations dans les deux groupes permettra d’évaluer l’effet protecteur (ou non) du dispositif.

Les résultats de l’essai Iprex n’ont pas été très concluants, l’effet protecteur des molécules n’est pas validé. Au nom de la science, des gens vont donc risquer de se contaminer. En tant que représentant du TRT5, jugez-vous que c’est responsable ?

Les résultats d’iPrEx ont montré une réduction de 44 % des contaminations parmi les gays qui prenaient la PrEP par rapport à ceux qui prenaient le placebo. C’est un résultat moins bon que celui que les chercheurs espéraient. Mais c’est quand même la première fois qu’on montre que des antirétroviraux pris en comprimés réduisent le risque de devenir séropositif. Par ailleurs, iPrEx suggère que, si les prises de médicament sont bien respectées par les participants, l’effet protecteur est augmenté, jusqu’à 60 ou 70 %. Un autre essai, CAPRISA 004, a montré que la molécule tenofovir donnée en gel vaginal permettait de réduire de 39 % le risque de devenir séropositive. Certains pensent que réduire de presque la moitié ce risque est une grande avancée, d’autres considèrent que ça reste insuffisant pour que la PrEP trouve une place dans la prévention – c’est d’ailleurs ce qu’ont dit les associations françaises de lutte contre le sida qui se sont exprimées. Oui, des contaminations surviennent dans un essai de PrEP, mais ce n’est pas l’essai lui-même qui expose les participants au risque de contamination. Les personnes qui participeront à IPERGAY s’exposent déjà, et parfois de manière répétée, au risque de contamination par le VIH. Si on suivait ces 2000 personnes en dehors de l’essai et sans leur donner accès à ce pack de prévention et à la PrEP, on verrait également des contaminations se produire. L’essai n’a pas pour objectif de modifier leurs comportements vers plus de prises de risques, mais au contraire de réduire le risque de contamination, notamment à travers cette offre globale de prévention. Les chercheurs d’IPERGAY pensent par ailleurs que l’existence d’un bras placebo devrait faire en sorte que les participants ne se croient pas protégés par la PrEP, puisqu’ils ne sauront pas s’ils prennent les médicaments ou le placebo.

Il est spécifié que les participants séronégatifs seront incités à mettre des capotes. Comment mesurer l’effet éventuel d’un traitement de pré-exposition au virus si les gens mettent des capotes ? Va-t-on mesurer, l’effet connu et protecteur de la capote ou celui du médicament ?

La réponse à la question précédente est liée à celle-ci. En effet, les participants à l’essai seront incités à maintenir leurs comportements de prévention, et à utiliser la capote, même s’ils auront été recrutés parce qu’ils ne l’utilisent pas systématiquement. Soyons clairs : il ne serait pas éthique de demander aux participants de ne plus utiliser de capotes dans un essai de ce genre ! A priori cela n’empêchera pas de mesurer l’éventuel effet protecteur des médicaments, puisque la seule différence entre les participants des deux groupes de l’essai sera la prise de comprimés, pour les uns de médicaments, pour les autres de placebo. En dehors de cela, ils auront tous accès au mêmes services de prévention. Ce que la plupart des essais de PrEP ont montré, c’est que les personnes prennent plutôt moins de risque dans les essais qu’en dehors, notamment parce qu’elles ont accès à ce « pack » de prévention, qui n’est pas vraiment accessible à tous « dans la vraie vie ».

Comment s’est déroulé la consultation communautaire organisée en 2010 ? (dates, nombre de réunions, évaluation du nombre de participants...)

La consultation s’est déroulée entre février et juillet 2010, principalement sous la forme de 14 réunions publiques dans 10 villes, mais aussi un peu sur le net. En tout, presque 500 personnes y ont participé. Parmi celles dont on connaît l’origine, la moitié étaient issues « de la communauté VIH/sida », l’autre « des communautés gaies/LGBT ». 20 % des participants n’ont pas déclaré d’affiliation associative (ou, en tout cas, collective). Il a été plutôt difficile de faire participer les associations identitaires gays ou LGBT, et aussi des gays non affiliés à une structure associative. Il aurait fallu avoir plus de temps pour mieux mobiliser, à la fois les associations et les individus.

Avez-vous jugé que les participants trouvaient un intérêt à cet essai ?

Les débats ont été animés et souvent contradictoires. Il ne ressort pas de position majoritaire « pour » ou « contre » l’essai. Les participants ont soulevé des questions liées à l’essai : l’existence d’un bras placebo, le coût de l’essai, le parcours des participants, le schéma de prise des médicaments, les modifications de comportements etc. Ils ont massivement mis en avant un enjeu d’information des participants à l’essai, et aussi de l’ensemble des gays, sur le fait que l’efficacité de cet outil n’a pas encore été démontrée, et appelant à la vigilance. Des enjeux plus globaux sur la PrEP ont aussi été soulevés. Certains pointent les risques d’un outil qui ne protègerait pas à 100 %, d’autres disent que vu la situation de l’épidémie de VIH chez les gays, on a besoin d’évaluer l’efficacité de nouveaux outils et de stratégies additionnelles ou combinées à la capote. Au-delà de PrEP, les participants ont montré un grand intérêt à être informés et à débattre sur les nouveaux enjeux de la prévention, sur les recherches en prévention et manifesté le souhaité d’être associés à la réflexion sur les nouvelles stratégies de prévention chez les gays.

Le TRT5 a participé, pour la première fois à la définition de cet essai. Vous reprenez aujourd’hui votre rôle d’observateur, pourquoi ?

TRT-5 n’a pas pour mission de concevoir des projets de recherche ou de les mettre en œuvre, mais de faire valoir les besoins des personnes concernées par la recherche sur le VIH et de veiller à la défense des intérêts et des droits des participants aux essais, en particulier leur sécurité. Comme la PrEP soulève des questions très nouvelles pour la France et sensibles pour les gays séronégatifs, il était important que TRT-5 participe à ce travail, afin de veiller à ce que les chercheurs prennent en compte les réalités des communautés gay. Maintenant que l’essai est à l’étape de finalisation, nous reprenons notre rôle habituel de vigilance éthique, pour veiller à la sécurité des personnes qui y participeront : cette position suppose de la distance vis-à-vis de l’équipe des chercheurs. TRT-5 n’assurera pas seul cette mission : un Comité associatif est créé au sein de l’essai.

Cet essai est franco canadien. Croyez-vous qu’il sera facile à expliquer aux gays, surtout qu’un recrutement de presque 2000 volontaires est souhaité ?

Cet essai devrait se dérouler en France et au Québec – peut-être également en Suisse, car des chercheurs ont manifesté leur intérêt. La phase pilote, qui débutera après l’été 2011, se tiendra à Paris, à Lyon et peut-être à Montréal, et aura pour but de recruter 500 personnes en 12 mois afin d’évaluer la faisabilité de l’essai. S’il est faisable, l’essai devra recruter 1500 personnes de plus. C’est aujourd’hui à l’ANRS de redoubler d’efforts pour que les enjeux et les limites de l’essai soient compris. Si cela n’est pas fait correctement, l’essai sera compromis car les associations entourant les participants (dont le TRT-5), n’accepteront pas que les gays s’engagent dans ce processus sans un consentement éclairé.

Propos recueillis par Luc Biecq

Notes

[1Intervention Préventive de l’Exposition aux Risques par et pour les GAYs