Essai ANRS IPERGAY de prophylaxie pré-exposition (PrEP) chez des homosexuels masculins

Essai ANRS IPERGAY : "Evaluer l’intérêt d’un dispositif global de prévention" Interview parue dans le magazine Transversal (mars-avril 2011, n° 57)

Le groupe interassociatif TRT-5 a participé à l’élaboration d’un essai biomédical d’un genre nouveau, sous l’égide de l’ANRS, dont la phase de faisabilité est prévue pour débuter à l’automne 2011. L’essai IPERGAY évaluera l’efficacité d’une prophylaxie pré-exposition "à la demande" dans la réduction du risque de contamination par le VIH chez les gays. Le point avec les représentants du TRT-5.

Pouvez-vous rappeler brièvement les enjeux de nouvel essai de "PrEP intermittente", après Iprex dont les résultats ont été publiés durant l’été dernier ?

Les enjeux liés à cet essai sont nombreux, et de plusieurs ordres. En termes de recherche, il s’agit d’évaluer l’efficacité d’une bithérapie d’antirétroviraux à réduire les risques d’acquisition du VIH chez des homosexuels quand elle est prise par voie orale « à la demande », c’est-à-dire au moment des rapports sexuels, là où iPrEx l’a évaluée en prise quotidienne. Au-delà de l’efficacité des molécules, il s’agit d’évaluer l’intérêt d’un dispositif global de prévention (dépistage du VIH, diagnostic, dépistage et traitement des autres IST, soutien à l’élaboration des stratégies de prévention) à la réduction des risques d’acquisition du VIH chez les gays. Il y a aussi un gros enjeu en termes de (re)mobilisation des gays autour de la prévention du VIH, et plus largement de leur santé sexuelle : l’essai est une opportunité d’animer et de développer les débats et la réflexion sur ces questions. Ceci suppose que les acteurs, et notamment les associations, s’en saisissent. Dans ce cadre, l’essai soulève la question de la place de la PrEP dans les stratégies de prévention : si les essais montrent qu’elle est efficace (et, si oui, quelle serait une efficacité « acceptable » ?), comment la PrEP s’intégrera, éventuellement, aux stratégies de prévention, y compris celles promues par les pouvoirs publics, et dans le cadre de quels messages ? Prosaïquement, une fois ces questions résolues, les enjeux d’accès effectif à cet outil potentiel se poseront (le remboursement par l’assurance maladie sera-t-il envisageable ?).

Dans le cadre de ces travaux, vous avez organisé une consultation communautaire afin de recueillir les attentes et interrogations quant à cet essai qui soulève de nombreuses questions éthiques, médicales et techniques. Comment expliquez-vous la difficulté, dont vous avez témoigné, à mobiliser les associations gay et LGBT, et surtout les personnes a priori visées par l’essai PrEP ?

Tout d’abord, la consultation ne s’est pas exactement organisée dans le cadre de l’élaboration de l’essai. Il y a probablement une conjonction de facteurs, comme souvent. Les conditions d’organisation de la consultation, et le temps dont nous disposions pour l’organiser ont probablement empêché une mobilisation plus massive d’associations gays et de gays « non affiliés ». De même, la diffusion de l’information sur la tenue des réunions de consultation a probablement été insuffisante pour permettre de faire participer des personnes sur un sujet nouveau. Avoir le temps d’en expliquer les enjeux aurait peut-être permis de mobiliser davantage, car ils ne sont pas clairement compréhensibles par tous à ce jour. Concernant les associations, il y a pu y avoir, historiquement, une répartition des rôles : aux associations de lutte contre le sida le rôle de mobiliser les gays sur ce sujet, les associations gays ou LGBT concentrant leur action sur les droits. Cette répartition des rôles doit être revue : avec une prévalence du VIH entre 12 à 15 % chez les gays en France, les associations gays peuvent difficilement rester à l’écart du cœur de la lutte. Enfin, des personnes méfiantes ou défavorables à l’essai, rencontrées avant les réunions, ont dit être moins intéressées pour participer à la consultation que les autres.

Dans la synthèse de cette consultation, vous signalez les nombreuses interrogations et le manque d’information des participants en matière de recherche biomédicale. Dans ces circonstances, le calendrier de l’essai et le recrutement qui doit débuter prochainement ne devraient-ils pas être reportés, le temps d’informer les communautés concernées ?

C’est à nuancer mais, globalement, la connaissance de la recherche biomédicale par les associations de lutte contre le sida est inégalement partagée, et il en est de même pour les associations gays que nous avons rencontrées. C’est pourquoi discuter d’un tel projet d’essai nécessite de disposer de temps pour en présenter les enjeux et l’inscrire dans le contexte de la recherche mondiale en prévention du VIH et aussi dans le contexte français, qui est spécifique, mais aussi pour permettre la compréhension des aspects théoriques et méthodologiques liés à un essai sur un outil biomédical de prévention, a fortiori de prévention partielle. L’ANRS va débuter en mars le processus d’information des acteurs concernés, à commencer par les associations gays et LGBT – mais aussi d’autres, comme les chercheurs et les soignants. Rapidement après viendra le temps de l’information en direction du « grand public gay ». Le dialogue direct entre les chercheurs, l’ANRS et les associations doit débuter. Les chercheurs et l’Agence devront envisager le calendrier de mise en place et de déroulement de l’essai en fonction de leur perception de l’état de préparation des communautés.

Le public visé par le recrutement, des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, parfois ne se reconnaissant pas comme gay, et ayant des comportements sexuels à risques, n’est-il pas par définition extrêmement difficile à atteindre quand on pense que l’essai prévoit de recruter 500, puis jusqu’à 1800 personnes ?

Cette étude est assez inédite par rapport aux recherches menées sur le sida en France : une recherche biomédicale en prévention, qui cible des individus séronégatifs. Les critères d’inclusion actuellement définis par les chercheurs (« avoir eu des rapports sexuels anaux avec au moins 2 partenaires sexuels différents dans les 6 derniers mois sans utilisation systématique d’un préservatif » ou « avoir eu des rapports sexuels avec plus de 20 partenaires dans les 12 derniers mois » [1]) concernent potentiellement une proportion non négligeable de gays/HSH. Ce n’est pas tant le profil des personnes à recruter qui pourrait poser des difficultés, que le nombre de personnes nécessaires, qui approche en effet les 2000, dans un essai de prévention. A ce jour, cela n’a été fait en France que pour la recherche vaccinale de l’ANRS.

Le TRT-5 a choisi de quitter le groupe d’élaboration du projet afin de retrouver une position de "vigilance extérieure". Pourtant, il a obtenu la création d’une instance de participation associative dont il souhaite faire partie. Quel rôle allez-vous assumer désormais et quel peut être le rôle des associations dans la phase du recrutement et d’accompagnement des participants ?

Les deux faits que vous soulignez ne sont pas incompatibles. Nous proposons d’assurer notre mission habituelle de défense des intérêts des participants à la recherche et de promotion de leurs droits. Ceci passe notamment par un travail sur les conditions dans lesquelles l’information sur l’essai sera dispensée, et sur le contenu de cette information, afin que les participants potentiels puissent opérer un choix le plus éclairé possible quant à leur participation à l’essai. Cela passera également, une fois l’essai lancé, par la surveillance de la sécurité des futurs participants. Nous devrions aussi travailler sur les enjeux de l’après-essai, à la fois pour les participants, mais aussi plus globalement. Les associations peuvent prendre plusieurs rôles à partir de maintenant : participer « pleinement » à l’étude, en s’engageant aux côtés des chercheurs dans sa mise en œuvre, notamment à travers la participation au recrutement et à l’accompagnement des participants, ou s’impliquer dans le Comité communautaire que l’ANRS met en place, et qui aura notamment pour rôle d’exercer une vigilance critique sur la mise en place et le déroulement de l’essai. Bien entendu, d’autres postures sont possibles.

Propos recueillis par Vincent Michelon

Notes

[1Depuis cet entretien, le second de ces deux critères d’inclusion a disparu.