1er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH Paris - 27 et 28 mars 2009

Le TRT-5 a organisé, les 27 et 28 mars 2009, une rencontre destinée à des acteurs associatifs impliqués dans la prévention du VIH/sida, afin de renforcer leurs connaissance des enjeux scientifiques liés à la prévention et leurs capacités à se saisir des données de la recherche. Vous trouverez ci-dessous la description du contexte et des objectifs de ce projet, ainsi que le programme de ces deux journées. Les présentations des intervenants sont disponibles ci-contre. L’enregistrement audio des interventions sera disponible sur cette page dans le courant du mois de mai. Il s’agissait d’un "1er Forum", dont nous espérons qu’il portera des fruits amenés à germer dans les prochains mois, autour d’enjeux qu’il est aujourd’hui nécessaire de penser dans des termes nouveaux. Bonne lecture et, prochainement, bonne écoute !

Contexte
La publication, le 30 janvier 2008, de recommandations de la Commission fédérale suisse pour les problèmes liées au sida (CFS) intitulées « Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle », a ré-ouvert un large débat sur les préconisations de prévention à faire aux personnes concernées par le VIH, notamment celles vivant avec. Très discutées dès leur publication par les associations et les institutions publiques de nombreux pays, ces recommandations émises par des cliniciens VIH dans un cadre institutionnel se fondent sur des données de recherche scientifique. La CFS se donne comme objectif de « rendre publics les nouveaux éléments découverts sur le caractère infectieux des personnes séropositives suivant un traitement antirétroviral à l’efficacité optimale » et « atténuer les craintes des personnes séropositives et séronégatives afin de permettre à une partie des 17 000 personnes séropositives vivant en Suisse d’avoir une vie sexuelle quasi « normale ». A la suite de cette publication, le ministère français de la Santé a demandé aux groupe d’experts sur la prise en charge médicale des personnes séropositives d’émettre un avis. Le Conseil national du sida s’est penché sur la question au sein d’un groupe ad hoc et rendra public, le 30 avril prochain, un avis suivi de recommandations sur "L’intérêt du traitement antirétroviral comme outil novateur de la lutte contre l’épidémie d’infections à VIH". Dans le même temps, les recommandations suisses ont fait l’objet d’une large diffusion dans l’ensemble des milieux concernés par la lutte contre le sida, au premier rang desquels les personnes vivant avec le VIH/sida. Si elles font parfois l’objet d’une communication tronquée ou d’interprétations pouvant être infondées, il apparaît clairement que ces données suscitent une grande curiosité et/ou une attente, auprès des personnes touchées, alors que leur interprétation et leur traduction en termes de discours et de messages de prévention ne font pas l’objet d’un quelconque consensus parmi les cliniciens, les chercheurs ou les organisations associatives. Ceci soulève notamment la question de la validation des connaissances scientifiques susceptibles d’une appropriation par les acteurs associatifs et les personnes concernées elles-mêmes (séropositives et séronégatives) en matière de prévention. A un niveau plus global, le contexte des dernières années est également celui d’une « biomédicalisation » croissante des discours, techniques et outils de prévention et/ou de réduction des risques, qu’illustrent notamment les débats autour du rôle de la circoncision, du traitement antirétroviral et des microbicides dans la prévention. De nombreuses questions restent discutées au sein des communautés scientifique et associative, parmi lesquelles on peut citer : - la place de la primo-infection dans la propagation de l’épidémie - le caractère différemment infectieux des muqueuses impliquées dans la transmission sexuelle (génitales, buccale, anale)

  • le poids de la transmission cellulaire (ADN proviral) - la variabilité de la puissance thérapeutique selon les compartiments (les compartiments génitaux sont-ils des sanctuaires pour certains ARV ?) Toutes ont en commun d’avoir un lien fort avec des données de recherche, dont l’appréhension par la communauté associative est diverse et/ou qui peuvent donner lieu à une forme d’instrumentalisation. De sa position de collectif interassociatif engagé depuis de nombreuses années dans un travail militant fondé sur les données de la recherche, TRT-5 a souhaité apporter une contribution à l’élaboration d’une réflexion collective. Pour ce faire, il a proposé d’offrir un cadre de réflexion et de travail permettant de mettre à disposition de la communauté associative les données scientifiques disponibles sur le sujet. Nous souhaitions, dans le même temps, permettre d’identifier les données scientifiques dont on ne dispose pas et les recherches complémentaires à mener. Objectifs L’objectif général consiste à renforcer, parmi les acteurs associatifs impliqués dans la prévention, la connaissance des enjeux scientifiques liés à la prévention et les capacités à se saisir des données de la recherche. Parmi les objectifs secondaires, on peut citer : - soutenir la réflexion de ces acteurs sur les nouveaux outils de prévention partielle actuellement en développement (leur apports, leurs limites et leurs implications sur les discours, messages et pratiques de prévention) ; - susciter et soutenir les échanges et les collaborations entre le monde de la recherche et les associations impliquées dans la prévention, autour des données faisant l’objet d’un consensus, des données encore incertaines, des données manquantes, en lien avec les attentes et les besoins des personnes.

Déroulement
Ce 1er Forum s’est déroulé en deux temps :

  • l’après-midi du vendredi 27 mars a été consacré à une formation d’actualisation sur les connaissances nécessaires en matière de virologie, d’immunologie, d’épidémiologie et d’études comportementales pour comprendre les enjeux de la transmission sexuelle du VIH ;
  • le samedi 28 mars a été consacré à six thèmes de présentation et d’échanges : études de modélisation, méta-analyses (non cliniques), passage « de l’éprouvette au terrain », recherches d’intervention biomédicales, usage des traitements en prévention et les déterminants de la dynamique de l’épidémie. L’objectif général du Forum n’était donc pas tant de faire le point sur les résultats de la recherche en prévention que de renforcer la capacité des acteurs à l’analyse et au décryptage des travaux publiés. Le samedi 28 mars, en particulier, les questions ont donc plutôt été abordées sous un angle méthodologique, en posant un regard critique sur des exemples de la littérature : contraintes et difficultés à traiter le sujet, validité et limite des résultats qui en découlent.

Vendredi 27 mars – Formation parrainée par l’ANRS

Cette première demi-journée consiste en une mise à niveau des connaissances des participants au forum. Le public relativement hétérogène est peu familiarisé avec les domaines de la virologie et de l’immunologie et dans une moindre mesure avec l’épidémiologie et les études comportementales. Les présentations doivent donc être pédagogiques et accessibles. Une large place est accordée à l’échange avec les participants en ce qui concerne les questions de compréhension.
La fellation, en tant que pratique porteuse de risques de transmission du VIH largement discutés, constituera le « fil rouge » de cet après-midi afin d’ancrer les questions abordées dans la réflexion sur une pratique sexuelle définie. Chaque fois que cela sera possible, son exemple sera utilisé, que des données de la recherche soient disponibles ou non, et en soulignant les limites des connaissances disponibles ainsi que les difficultés d’en établir. 13h30 : Ouverture (TRT-5)

Présentation du cadre général de déroulement du Forum, notamment sur les questions pratiques : Coordination du TRT-5 Présentation du projet et du programme : Emmanuel Cook (AIDES, TRT-5), Hugues Fischer (Act Up-Paris, TRT-5)

14h – 15h15 : Virologie
Thèmes Présentation générale des mécanismes de transmission du virus. Physiopathologie de l’infection, variation de la charge virale, charge virale dans les compartiments, PreP (prophylavie pré-exposition) : la théorie, la pratique, les projets.
Animation  : Marek Korzec (Sida Info Service, TRT-5)
Modération  : Miguel de Melo (ARCAT, TRT-5)
Intervenants
Jade Ghosn, infectiologue, praticien hospitalier, Service de maladies infectieuses et de médecine interne, Hôpital du Kremlin-Bicêtre
Constance Delaugerre, virologue, maîtresse de conférence des universités et praticienne hospitalière, Laboratoire de virologie, Hôpital Saint-Louis, Paris 15h15 – 15h30 : pause

15h30 – 16h45 : Immunologie
Thèmes Muqueuses, anticorps, Facteurs hôte / facteurs sujet séronégatif, les données sur la réalité, les mécanismes et données disponibles sur d’autres aspects qui peuvent limiter la transmission (exemple de la circoncision)
Animation  : Marianne L’Hénaff (ARCAT, TRT-5)
Modération  : Miguel de Melo (ARCAT, TRT-5)
Intervenante
Amélie Guihot-Thévenin, Assistante Hospitalo-Universitaire, Laboratoire d’Immunologie Cellulaire et Tissulaire / Unité Inserm U543, Médecin attaché au Service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpital La Pitié-Salpêtrière, Paris 16h45 – 17h : pause

17h – 18h : Données comportementales auprès des hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (méthodes, résultats, biais)
Thèmes Données épidémiologiques du VIH parmi les HSH. Présentation méthodologique des enquêtes comportementales de l’InVS, de leurs résultats et des biais méthodologiques.
Animation : Emmanuel Cook (AIDES, TRT-5)
Modération :
Michel Repellin (Actions Traitements, TRT-5)
Intervenante
Annie Velter, sociodémographe, Département des maladies infectieuses, Institut de Veille Sanitaire (InVS), Saint-Maurice 18h – 18h30 : pause

18h30 – 19h30 : Rencontre avec Jean-Michel Molina
Thèmes
Le traitement antirétroviral comme outil de réduction des risques de transmission du VIH – Discussion autour des essais de prophylaxie pré-exposition (PrEPs).
Animation  : François Berdougo-Le Blanc (Coordination du TRT-5)
Modération  : Frank Rodenbourg (Actions Traitements, Coordination du TRT-5)
Intervenant
Jean-Michel Molina, infectiologue, Service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpital Saint Louis, Paris
Au sein de l’ANRS, Jean-Michel Molina préside le groupe chargé de la coordination de la recherche clinique sur le VIH en France. Il réfléchit actuellement à l’élaboration d’un essai de PreP.

Samedi 28 mars – Journée de réflexion et d’échanges

La journée de présentations scientifiques et d’échanges vise à fournir aux participants des clefs de lecture de travaux de recherche publiés sur les enjeux de prévention. L’objectif de ce forum n’est en effet pas tant de faire le point sur les résultats scientifiques actuels que de renforcer la capacité des acteurs de prévention au décryptage des travaux publiés. Les questions seront donc plutôt abordées sous l’angle méthodologique en posant un regard critique sur des exemples tirés de la littérature scientifique : contraintes et difficultés à traiter le sujet, validité et limite des résultats qui en découlent.
La journée est consacrée à six thèmes de présentation et d’échanges : études de modélisation, méta-analyses (non cliniques), passage « de l’éprouvette au terrain », recherches d’intervention biomédicales, usage des traitements en prévention et les déterminants de la dynamique de l’épidémie. 9h – 10h : Lecture critique d’une modélisation : « Un modèle d’éradication du VIH pour 2016 ? Théorie versus réalité »
Thèmes Analyse critique de la modélisation mathématique de Granich et coll. (OMS) : étude de l’impact sur l’épidémie du VIH/sida d’une intervention qui consisterait à soumettre annuellement tous les volontaires à un test du virus du sida, suivi d’une mise sous traitement immédiate de toutes les personnes dépistées séropositives dans un contexte à forte prévalence (ici l’Afrique du Sud).
Sur quelles hypothèses repose une telle modélisation ? Comment le modèle varie-t-il si l’on en modifie les paramètres ? Que nous apprennent les modélisations ? quelles sont leurs limites et à quoi servent-elles ?
Animation : Christian Andreo (AIDES, Comité d’organisation du Forum)
Modération :
Hugues Fischer (Act Up-Paris, TRT-5)
Intervenante
Virginie Supervie, biomathématicienne, Unité mixte de recherche Epidémiologie clinique et thérapeutique de l’infection à VIH, INSERM/Université Pierre et Marie Curie Paris VI, Paris 10h – 11h : Lecture critique d’une méta-analyse
Thèmes La méta-analyse combine les résultats de plusieurs études indépendantes sur un problème donné. En synthétisant ces résultats, la méta-analyse peut permettre d’augmenter la puissance statistique, de réconcilier des résultats apparemment discordants ou de synthétiser une somme d’informations parfois importante ou encore constater le manque de données fiables. Les méta-analyses en médecine ont rencontré un succès grandissant depuis les années 1980.
À partir de la lecture de la méta-analyse parue en 2008 sur le risque de transmission du VIH et des autres IST chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes en fonction de la circoncision, nous envisagerons les critères auxquels doit répondre une méta-analyse. Quelle utilisation peut-on faire de cet outil de production de données : quels sont ses apports et ses limites ?
Référence : Millet, Circumcision status and risk of HIV transmission MSM meta-analysis (Jama oct 8 08 Vol 300 No 14)
Animation : Christian Andreo (AIDES, Comité d’organisation du Forum)
Modération :
Hugues Fischer (Act Up-Paris, TRT-5)
Intervenante
Catherine Hill, biostaticienne et épidémiologiste, Service de Biostatistique et d’épidémiologie, Institut Gustave Roussy, Villejuif

11h15 – 11h30 : pause

11h30 – 12h30 : De l’éprouvette aux pratiques
Thèmes La recherche dans le domaine de la virologie fondamentale permet de mieux comprendre les mécanismes de transmission du VIH. Dans quelle mesure les résultats de recherches souvent menées sur des modèles ex vivo sont-ils transposables à la réalité des pratiques qui conduisent à la transmission du virus ?
Quels sont les outils du virologue travaillant sur le VIH ? Comment utilise-t-on ces outils pour mieux comprendre la transmission du VIH ? Comment se fait la transmission du liquide séminal à travers les muqueuses ? Quels sont les facteurs qui favorisent ou freinent la transmission du VIH ? Quels enseignements peut-on tirer de ces données par rapports aux recommandations à faire en matière de transmission sexuelle du VIH ?
Animation  : Frank Rodenbourg (Actions Traitements, Coordination du TRT-5)
Modération  : Hicham M’Ghafri (AIDES, TRT-5)
Intervenant
Andrea Cimarelli, virologue, Unité mixte de recherche Virologie humaine, INSERM / École normale supérieure / Université Lyon I, Lyon

12h30 – 14h : déjeuner

14h – 15h : Traitement antirétroviral et prévention
Thèmes En 2008, la commission fédérale Suisse a publié un avis sur la relation entre niveau de charge virale plasmatique et risque de transmission du VIH. Cet avis se fonde sur plusieurs recherches précédemment publiées dans la littérature scientifique. Comment les traitements en réduisant la charge virale dans le sang peuvent-ils concourir à limiter la transmission du VIH au niveau populationnel et individuel ? Quelles sont les limites des connaissances sur cette question et comment fonder des recommandations de santé publique ?
Animation  : Jean-Marie Le Gall (AIDES, Comité d’organisation du Forum)
Modération  : Annie Le Palec (Sida Info Service, TRT-5)
Intervenante
Claire Graber, Responsable de projet au sein de ART-LINC/IeDEA-SA (Antiretroviral Treatment in Lower Income Countries Collaboration, A collaboration of the International epidemiological Databases to Evaluate AIDS), Division de Santé internationale et environnementale, Institut de médecine sociale et préventive, Université de Berne 15h – 15h15 : pause 15h15 – 16h15 : Méthodologie des essais d’intervention biomédicale en matière de prévention partielle
Thèmes Plusieurs essais randomisés sont en cours ou ont eu lieu dans le domaine de la prévention dite « biomédicale ». Ces recherches visent à démontrer l’efficacité d’une intervention (circoncision, délivrance d’antirétroviraux en prophylaxie pré-exposition, microbicides, etc.) pour réduire l’infection par le VIH.
À partir de l’exemple des PrEPs ou des microbicides, nous aborderons la méthodologie de ces essais d’intervention randomisés. Comment construit-on de tels essais ? Comment juge-t-on qu’un essai est un succès ou un échec ? Comment en transposer les résultats dans la vie réelle ?
Animation  : Hugues Fischer (Act Up-Paris, TRT-5)
Modération  : Fabrice Pilorgé (AIDES, TRT-5)
Intervenants
Caroline Desclaux, chercheuse en santé publique, Institut de Santé publique, d’épidémiologie et de développement (ISPED)/Institut de recherche pour le développement (IRD) Unité mixte de recherche 145, Bordeaux
Alain Elpelboin, médecin et anthropologue, Unité mixte de recherche Eco-Anthropologie et Ethnobiologie, CNRS/Muséum national d’histoire naturelle/Université Paris VII Diderot, Paris 16h15 – 17h15 : Aspects épidémiologiques et comportementaux de la transmission sexuelle du VIH
Thèmes Après avoir questionné durant cette journée les apports et les limites des différentes modalités de production des connaissances sur la transmission sexuelle du VIH/sida, nous en aborderons ici plus particulièrement les aspects épidémiologiques et comportementaux.
Les résultats publiés en janvier 2009 par Fengyi Jin dans la revue AIDS, Unprotected anal intercourse, risk reduction behaviours, and subsequent HIV infection in a cohort of homosexual men, donnent l’occasion d’illustrer l’impact de diverses stratégies de réduction des risques sexuels sur la dynamique de l’épidémie chez les gays. L’analyse critique de cette étude servira de support à cette présentation à deux voix.
Animation  : François Berdougo-Le Blanc (Coordination du TRT-5)
Modération  : Michel Repellin (Actions Traitements, Coordination du TRT-5)
Intervenants
Gabriel Girard, sociologue, EHESS / Centre de recherches Médecine, Sciences, Santé et Société (CERMES)
Emmanuel Chateau, commission Prévention, Act Up-Paris, Comité d’organisation du Forum 17h15 – 18h : Table-ronde finale
Revue de la journée et synthèse. Commentaires et discussion sur le passage de la connaissance (de la recherche) à la prévention.
Animation  : Jean-Marie Le Gall (AIDES, Comité d’organisation du Forum)
Modération  : François Berdougo-Le Blanc (Coordination du TRT-5)
Intervenants
Marc Dixneuf, Directeur des programmes associatifs France, Sidaction, Paris
Alain Epelboin, médecin et anthropologue, Unité mixte de recherche Eco-Anthropologie et Ethnobiologie, CNRS/Muséum national d’histoire naturelle/Université Paris VII Diderot, Paris Conclusion : Emmanuel Cook (AIDES, TRT-5), Hugues Fischer (Act Up-Paris, TRT-5)


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