Les spécificités des femmes dans la recherche

Ce texte, rédigé en 2007 par le groupe femmes du TRT-5 [1], plaide pour une meilleure prise en compte des besoins des femmes dans la recherche, que celle-ci soit fondamentale, qu’elle porte sur les traitements ou sur les outils de prévention de la transmission du VIH.

Aujourd’hui, près de 40 millions de personnes vivent avec le VIH/sida, parmi lesquelles plus de 17 millions de femmes. Sur les deux dernières années, le nombre de nouvelles contaminations chez les femmes a augmenté dans toutes les régions du globe et les femmes séropositives représentent plus de 50 % des nouvelles contaminations. Les femmes présentent une triple vulnérabilité par rapport à l’infection à VIH : physiologique, socio-économique et légalement institutionnalisée.

Physiologiquement, elles sont largement plus susceptibles d’être contaminées lors des rapports insertifs (vaginaux et anaux), le risque étant augmenté de 2 à 9 selon le type de rapport.
Elles sont souvent dans des situations de domination sexuelle où le préservatif ne peut pas être négocié avec le partenaire, sans pour autant disposer d’outils de prévention spécifiques et adaptés à leurs besoins (faible accès et coût du préservatif féminin, développement lointain des microbicides). Elles sont aussi fréquemment soumises à la domination familiale, ce qui réduit la maîtrise qu’elles peuvent avoir sur leur propre vie. De plus, le plus faible niveau éducatif de beaucoup de filles et de femmes dans le monde ne leur permet pas l’accès aux connaissances et l’évaluation des risques encourus [2].

Enfin, les droits des femmes sont très restreints dans de nombreux pays qui ne leur offrent que peu de recours, lorsqu’elles sont confrontées à des violences (sexuelle, conjugale, familiale ou sociale).

Ces facteurs convergents expliquent cette dure réalité épidémiologique. Pourtant, les femmes sont encore très largement sous-représentées dans la plupart des essais thérapeutiques puisqu’elles ne constituent, dans le meilleur des cas, qu’une proportion d’environ 20 % des participants [3]. Les études en sciences sociales incluent encore, elles aussi, un nombre insuffisant de femmes [4].

Préambule

Avant de développer notre prise de position, nous souhaiterions d’abord soulever les « faux problèmes éthiques » qui constituent souvent un obstacle à la prise en compte des femmes dans la recherche en général en citant les représentations qui freinent l’inclusion des femmes sous prétexte de respecter des principes éthiques.

Représentation n°1 : « Inclure des femmes dans la recherche sachant que toute femme, de l’adolescence à la ménopause, est potentiellement enceinte, n’est pas recommandé, car l’exposer aux médicaments pourrait causer du tort au fœtus ». Ce genre de recommandation, mise en place dans les années 1970, visait à l’origine uniquement les essais de phase I, mais a abouti à une pratique plus large de faible inclusion des femmes dans la recherche sur les médicaments. Comment savoir alors si les doses et les molécules testées majoritairement sur des hommes sont bien tolérées par les femmes ? Comment savoir si le choix des médicaments est adapté aux femmes si l’efficacité et l’innocuité de ces derniers sont testées sur elles en nombre insuffisant pour recueillir des données significatives ? Une meilleure inclusion des femmes leur permettrait de bénéficier au mieux des fruits de la recherche, au lieu de se voir prescrire in fine des médicaments qui n’ont pas été testés correctement chez elles.

Représentation n°2 : « Les nombreuses études portant sur la prévention de la transmission mère-enfant (PTME) sont suffisantes pour générer des résultats propres aux femmes ». On ne peut pas réduire les femmes à leur fonction de génitrices. Les études en PTME se sont largement concentrées sur la santé du fœtus, parfois au détriment de la mère. Ce qui a pu aboutir à des procédés délétères pour les femmes enceintes tels que les traitements en monothérapie par la névirapine, qui les exposent à un risque important de résistances. De plus, si des résultats rapides et fiables ont été obtenus en PTME, ils ont été très inégalement mis en œuvre. La mise en place de certaines recommandations, parfois contradictoires, comme l’utilisation de produits de remplacement du lait maternel, ont été à l’origine, dans les pays du sud notamment, de nombreuses controverses, mettant souvent les femmes dans des situations particulièrement difficiles en termes d’acceptabilité et de faisabilité. Alors que si elles avaient accès à la trithérapie, le problème ne se poserait pas de façon aussi aiguë puisque aussi bien elles que leur enfant seraient protégés [5].

Représentation n°3 : « Il n’y a pas de différences significatives entre la façon d’aborder les hommes et les femmes dans la recherche, mise à part la prise en compte des problèmes gynécologiques ». Conclure cette question a priori n’est pas recevable car ce n’est pas scientifiquement validé. Nous militons pour une meilleure prise en compte des différences physiologiques entre les hommes et les femmes, mais pas seulement.

Ces différences biologiques ne doivent pas faire oublier les différences sur le plan social, économique et juridique qui, cumulées, génèrent une plus grande vulnérabilité face au VIH/sida. À la notion de sexe (biologique) s’ajoute la notion de genre, qui est une construction sociale, culturelle et définit les rôles propres à chaque sexe. Une approche « genrée » permet donc de prendre en compte ces spécificités, de lutter contre les vulnérabilités propres à chaque sexe et de répondre spécifiquement aux besoins des hommes et des femmes. Si nous tenons à gagner la bataille contre le VIH/sida, nous devons reconnaître que les rapports sociaux entre les sexes constituent un déterminant social de santé essentiel [6].

Pour une meilleure prise en compte des femmes dans la recherche fondamentale VIH

On sait que le fonctionnement du tissu adipeux est différent entre les hommes et les femmes, mais les chercheurs orientent rarement leurs travaux sur cet aspect des choses.
Paradoxalement, beaucoup de recherches sur les adipocytes sont menées sur des cellules provenant de femmes, mais les résultats ne sont jamais comparés selon le sexe.
Dès la recherche fondamentale, les spécificités féminines devraient être prises en compte. De même, alors que la ménopause induit une modification de la répartition des graisses, la redistribution des graisses observée dans la lipodystrophie peut entraîner des troubles hormonaux via l’insulinorésistance et peut-être déclencher des ménopauses précoces [7].
Il en est de même dans les domaines de la génomique, du système immunitaire (rapport CD4/charge virale pour lesquels des différences hommes/femmes ont été notées depuis longtemps sans considération particulière lors des essais cliniques).

Pour une meilleure prise en compte des femmes dans la recherche clinique VIH

En France, il existe très peu de données médicales sexuées, preuve que la différence entre les sexes n’a toujours pas été intégrée en matière de recherche. Toutes les étapes et toutes les phases de la recherche doivent être attentives à une approche sexuée, notamment les études en physiopathologie, les études sur les effets indésirables et les complications liées au VIH.

Prise en compte des spécificités féminines dans les études de physiopathologie

Nous soulignons l’urgente nécessité d’inclure dans les essais de pharmacocinétique un pourcentage suffisant de femmes pour obtenir des données valides permettant d’établir la concentration minimale (efficacité) et la concentration maximale (toxicité) des médicaments testés. De plus, des études de pharmacodynamie devraient être conduites pour établir une éventuelle différence de cibles entre les hommes et les femmes.
Une recherche de dose portant sur la toxicité et l’efficacité des molécules, qui ne repose que sur des résultats obtenus chez des hommes, ignore de ce fait les différences en termes de poids et de masse corporelle entre les sexes. Or il est particulièrement important, en termes de doses, d’établir un index thérapeutique pour les femmes (rapport seuil toxique/seuil efficace).
Cette évolution de la recherche ne pourra se faire sans ajouter dans les protocoles des questions spécifiques au sexe pour renseigner sur les particularités de l’infection chez les femmes. Il est encore trop peu fréquent de présenter des données ventilées selon le sexe et de les analyser en profondeur.

Prise en compte des spécificités féminines dans les études sur les effets indésirables et les complications liées au VIH

Nous souhaitons tout d’abord mettre l’accent sur la recherche visant à évaluer les effets des médicaments sur la physiologie féminine. Il s’agit surtout de savoir si le VIH et/ou les traitements interfèrent ou influencent les cycles hormonaux (hormones sexuelles naturelles ou contraceptives) et, le cas échéant, la nature de ces interactions. Pour cela il est nécessaire d’étudier les troubles métaboliques (tout particulièrement lors de l’utilisation de médicaments comme les antiprotéases) et donc de généraliser l’utilisation de bilans hormonaux adaptés.
Les besoins des femmes séropositives qui remontent du terrain soulignent aussi la nécessité de déterminer s’il existe des spécificités féminines sur des effets indésirables déjà répertoriés chez les hommes. Il est important de préciser que, bien que ressentis par les deux sexes, ces effets ne sont pas forcément superposables d’un sexe à l’autre. Nous pensons tout particulièrement aux troubles de la répartition des graisses (transformation du corps gynoïde/androïde, hypertrophie mammaire, accumulation de graisse intraviscérale au niveau de l’abdomen) et aux risques cardiovasculaires apparaissant chez des femmes jeunes (malgré une protection naturelle jusqu’à la ménopause).

Il est déjà établi que l’hypersensibilité à la viramune par exemple est plus fréquente chez les femmes, et cela peut être vrai pour des médicaments en développement. De même, les femmes pourraient être plus sensibles à l’acidose lactique, une complication très grave des antirétroviraux.

Par ailleurs, les complications liées au VIH telles que l’ostéoporose méritent d’être analysées spécifiquement chez les femmes. Plus généralement, les phénomènes de vieillissement précoce qui semblent être constatés chez les personnes séropositives peuvent avoir des conséquences spécifiques sur les cycles hormonaux, la fertilité et l’âge de la ménopause. Ces conséquences restent à établir.

Nécessité d’intensifier la recherche en gynécologie

Nous rappelons la nécessité d’études approfondies sur les infections sexuellement transmissibles comme l’herpès et l’infection par HPV, facteurs aggravant du VIH pouvant provoquer chez les femmes des cancers du col de l’utérus, de la vulve, du vagin et du canal anal. En effet, certaines infections génitales sont plus fréquentes, plus récidivantes et plus compliquées à soigner chez les femmes séropositives que chez les femmes séronégatives.

Pour une meilleure prise en compte des femmes dans la recherche en sciences sociales

Intégrer une approche genrée dans les études sur les déterminants de l’observance et de la qualité de vie

L’observance est la capacité d’un(e) patient(e) à respecter le traitement qui lui a été prescrit. Ce comportement est le principal facteur qui explique le succès thérapeutique des multithérapies.
Les perceptions par la personne de l’intérêt du traitement, de son efficacité et de ses effets indésirables ont un effet majeur sur l’observance et doivent être prises en compte par les soignants. Ainsi, la cohorte Aproco-Copilote a mis en évidence les effets négatifs sur l’observance des symptômes perçus par le ou la patient(e) et considérés par lui ou elle comme imputables au traitement (que ces symptômes correspondent ou non à des effets indésirables objectivés par le médecin) [8].

Selon des analyses effectuées sur un échantillon de 706 patients, il apparaît que, ajustée sur les caractéristiques sociodémographiques et psychosociales, la qualité de vie des femmes est davantage affectée par les lipodystrophies, alors que pour les hommes, il s’agit avant tout des lipoatrophies [9]. Cela montre bien qu’il existe des différences en termes d’impact du ressenti des effets indésirables des traitements entre les sexes. Il importe donc d’étendre ces recherches aux autres effets indésirables.

Les facteurs qui influencent l’observance sont cognitifs, psychologiques, comportementaux et sociaux. La prise d’un traitement n’est pas uniquement fonction de logiques individuelles, mais aussi de logiques collectives. C’est dans cette dimension que se pose la question du genre. Est-ce que ce facteur joue sur les déterminants de l’observance ? Et dans quelle mesure ? Pour répondre à cette question une approche genrée est particulièrement pertinente. En effet, les raisons d’une moins bonne observance chez les femmes pourraient être liées aux situations de précarité, d’ignorance et de vulnérabilité auxquelles elles sont plus fréquemment confrontées. Il serait donc nécessaire de mesurer l’impact des conditions socio-économiques et du mode de vie des femmes sur leur capacité à agir pour leur santé.

Mettre en place des études sur les moyens opérationnels qui favorisent l’inclusion des femmes dans la recherche et sur les freins qui l’empêchent

En France, les pouvoirs publics n’ont pas élaboré de recommandations pour inclure les femmes dans la recherche. Par contre, certains pays comme les États-Unis ont adopté une législation (Revitalization Act, 1993) qui oblige les responsables des projets de recherche à recruter des femmes pour tous les essais cliniques, toutes pathologies confondues. Malgré ces mesures, des études arrivent à la conclusion que les femmes continuent à être sous-représentées6. Cela mériterait une étude plus approfondie en sciences sociales pour identifier les freins qui font que la situation perdure.

Si nous ne connaissons pas les raisons qui expliquent la sous-représentation, il sera impossible d’y remédier. En définitive, pour juger de la nature de la sous-représentation, il faut intégrer une analyse comparative entre les sexes [6].
De plus, il serait non seulement intéressant d’étudier les freins à l’inclusion des femmes au niveau des acteurs intervenant dans la recherche (chercheurs, médecins, cliniciens, pouvoirs publics) mais aussi s’il existe des freins particuliers à la participation à la recherche au niveau des femmes elles-mêmes (en analysant par exemple le nombre de refus de participation et les causes de ces refus). Nous pourrions, par exemple, étudier si elles sont elles-mêmes victimes des représentations que nous avons citées dans le préambule et se soumettent au schéma établi [10]. Pour finir, la levée de ces freins ne peut être menée sans envisager de prendre en compte et d’analyser l’impact des lois éthiques et du cadre législatif des essais. Les avancées obtenues dans le domaine du VIH pourront aussi être utiles à d’autres pathologies.

Déficit d’études d’intervention qui s’intéressent aux moyens de changer la situation spécifique des femmes

À l’échelle mondiale, les inégalités entre les hommes et les femmes en matière d’accès à l’éducation, aux droits et à l’autonomie sont des facteurs qui augmentent la vulnérabilité des femmes au VIH/sida. Nous savons, par exemple, qu’il existe une corrélation entre le faible taux d’éducation et la prévalence du VIH [2].

Les stratégies d’émancipation (empowerment) sont particulièrement utiles puisqu’elles répondent aux besoins des femmes. En effet, elles leur permettent de jouer un rôle déterminant dans les actions et décisions les concernant, d’acquérir un droit à la parole et à la reconnaissance sociale. Elles se mettent ainsi en capacité de jouer un rôle moteur dans une dynamique de transformation sociale pour un environnement plus favorable à leur santé. Les associations de lutte contre le sida sont depuis longtemps des lieux d’exploration et de mise en place de telles stratégies dans des actions comme le soutien entre les pairs, les groupes de parole, les ateliers d’éducation à la sexualité, à la prévention et aux traitements, etc. Il serait particulièrement intéressant que les sciences sociales s’intéressent à ce type d’actions et apportent le cadre nécessaire à leur analyse et à leur évaluation scientifique.

Dans le champ de la prévention, les femmes n’ont pas seulement besoin d’information et d’explication, elles ont aussi besoin d’être en capacité de se protéger et donc de négocier l’utilisation du préservatif. Les stratégies d’empowerment sont particulièrement utiles pour rendre cela possible.

Besoin d’études en sciences sociales concernant l’impact, sur les inégalités existantes, du développement de nouveaux outils de prévention

En matière de prévention, nous tenons à signaler la difficulté pour les femmes d’avoir accès à des outils de prévention adaptés à leurs besoins et dont elles puissent avoir la maîtrise : le préservatif féminin et les microbicides. En effet, le préservatif féminin reste inaccessible pour la majeure partie des femmes dans le monde en raison de son coût élevé et de sa diffusion trop limitée.

Les résultats des derniers essais sur les microbicides sont très préoccupants en termes de contaminations et présagent des difficultés pour obtenir un produit efficace sur le court et moyen terme (ce qui ne remet en cause ni leur intérêt, ni la nécessité d’appuyer cet effort de recherche sur les nouvelles molécules). Les nouveaux outils de prévention développés actuellement et dont les résultats sont encourageants sont majoritairement des outils en direction des hommes. Ces stratégies, comme la circoncision, sont susceptibles d’avoir un impact direct sur la négociation du seul outil de prévention actuellement disponible de manière étendue : le préservatif masculin. Il est donc primordial d’évaluer l’impact de ces nouvelles stratégies sur les femmes, déjà particulièrement vulnérables au VIH en raison de la difficulté, dans un contexte d’inégalités entre les sexes, de négocier leur prévention.
Les femmes doivent, dans ce cas, être incluses dans les essais mais aussi être informées de façon spécifique, et impliquées en amont dans les processus de décision.

Comment savoir si un traitement ou un outil de prévention convient à une population éventuelle, si celle-ci n’a pas participé à sa mise au point ? Nous prenons position pour l’inclusion des femmes dans la recherche, seul moyen de répondre à cette question de manière scientifique. Mais d’autres principes guident notre réflexion comme celui de justice, car c’est aussi un moyen de faire profiter l’ensemble de la population des fruits de la recherche et d’en répartir les risques.

Si la recherche se doit d’atténuer les inégalités en matière de prise en compte des différences physiologiques entre les hommes et les femmes, elle doit aussi participer à un effort général de lutte contre les inégalités sociales et sociétales, car c’est là que les disparités sont les plus criantes, particulièrement dans les pays où les droits humains et l’égalité entre les sexes ne sont pas respectés. Les femmes doivent être directement interrogées sur leurs besoins, car c’est en partant des besoins exprimés par les personnes concernées que la recherche pourra mettre en place les études les plus adaptées. La recherche en prévention ainsi que l’accès aux soins doivent se concentrer tout particulièrement sur les femmes du sud en les incluant à tous les niveaux, aussi bien en tant que participantes aux essais, actrices dans leurs mises en place et leurs évaluations, et intervenantes dans les décisions en amont. 

Notes

[1Groupe « ad hoc » du TRT-5, comprenant des représentants du TRT-5, de ses associations membres, et d’associations partenaires.

[2Socio-economic inequalities and HIV/ AIDS epidemic : evidence from sub-saharan Africa. Chrystelle Tsafack Temah, AIDS IMPACT, Marseille, 1-4 juillet 2007.

[329 % dans l’essai Pfizer du maraviroc chez les naïfs, 20 % dans l’essai raltégravir (MSD) chez les naïfs, 13 % dans l’essai DUET 1 (Tibotec), 6 à 8 % dans l’essai DUET 2 (Tibotec), 8 % dans l’essai vicriviroc (Schering), 21 % dans l’essai de phase III Titan (TMC114, Tibotec) chez les malades prétraités.

[429 % dans l’étude VESPA.

[5AMATA study : effectiveness of antiretroviral therapy in breastfeeding mothers to prevent post-natal vertical transmission in Rwanda. Arendt V et al. IAS 2007, Sydney.

[6L’inclusion des femmes dans les essais cliniques : se pose-t-on les bonnes questions ? Abby Lippman, Action pour la protection de la santé des femmes, mars 2006.

[7Jacqueline Capeau, communication personnelle.

[8De la recherche à l’intervention sur l’observance thérapeutique : contributions et perspectives des sciences sociales. L’observance aux traitements contre le VIH/ sida. Mesure, déterminants, évolution, Morin M. ANRS éd. 2001. Paris.

[9Qualité de vie et syndrome lipodystrophique chez les patients infectés par le VIH 2006, Preau, M. ; Bouhnik, A. D. ; Spire, B. ; Leport, C. ; Saves, M. ; Picard, O. ; Reynes, J. ; Salmon, D. ; Dellamonica, P. ; Raffi, F. ; Morin, M. L’Encéphale, 32, 5, 713-719.

[10La domination masculine, Pierre Bourdieu, 1998.