Révision de la Loi Huriet-Sérusclat : 3 ans après

Le texte qui précède « Infection à VIH/sida : aspects éthiques des essais cliniques et du consentement éclairé » (pages 18 à 22) a été rédigé en 2003. Il présente une part du travail effectué par le TRT-5 à l’occasion de la révision de la Loi Huriet-Sérusclat, inscrite dans la Loi de santé publique (LSP) publiée au Journal officiel le 9 août 2004. En 2007, alors que tous les textes d’application de la Loi ne sont pas encore parus, quel constat peut-on faire des évolutions du cadre de la recherche biomédicale, en reprenant les principaux axes qui ont fondé le lobby du TRT-5 en 2003 ?

La LSP a transformé les anciens CCPPRB (comités consultatifs de protection des personnes qui se prêtent à la recherche biomédicale) en comités de protection des personnes (CPP). Cette transformation s’accompagne d’un élargissement des missions des CPP : désormais dotés d’un pouvoir décisionnaire et non plus simplement consultatif, les CPP se voient également confier la responsabilité d’une évaluation de la « pertinence de la recherche ». Dans le même temps, leur composition est étendue à deux représentants issus d’« associations agréées, de malades et usagers du système de santé » : la revendication du TRT-5, figurant en premier dans l’article de Thérapie, est donc inscrite dans la LSP, avec la notion supplémentaire de l’agrément. L’agrément, accordé sur dossier par la commission du même nom, est en effet censé témoigner d’une activité effective dans la défense du droit des malades, et surtout d’une indépendance de l’association concernée vis-à-vis des acteurs de la recherche et du système de santé. Les textes réglementaires vont même plus loin que les revendications publiées par le TRT-5 en 2003, puisque les délibérations du CPP ne sont considérées comme valides que lorsqu’au moins un représentant des associations est présent en séance.

En 2007, la plupart des représentants associatifs sont en place dans les CPP. Désormais, l’enjeu est de leur permettre d’exercer leur mission et leurs responsabilités le mieux possible.
À cette fin, il convient :

  • de favoriser la reconnaissance du rôle des représentants d’associations au sein des CPP en mettant en œuvre l’indemnisation pour perte de revenus. Les séances de CPP sont parfois fréquentes et longues, précédées d’un temps de préparation conséquent ; ces exigences ne sont pas compatibles avec un emploi à plein temps et dans le cadre d’une activité de bénévolat. Il faut donc permettre aux bénévoles associatifs, comme à tous les bénévoles des CPP quel que soit leur collège d’appartenance, de faire valoir cette représentation au comité comme un droit à l’indemnisation pour perte de revenus. Par ailleurs, il convient également de considérer cette mission de représentation comme une activité de plaidoyer à part entière de l’association ; activité qui soit donc prise en compte dans les demandes de financement public de l’association. L’enjeu est d’encourager l’engagement et de permettre la présence des représentants d’associations, qu’ils soient bénévoles ou salariés de leur association, sur le long terme ;
  • de favoriser l’accès aux formations : il est crucial que les représentants d’associations aient accès à une diversité de formations. La pluralité des formations proposées aux acteurs associatifs est un gage de préservation de leur indépendance aussi important que l’agrément. L’enjeu est de préserver la particularité associative, et de permettre le développement d’une expertise/perspective patients encore trop mal considérée au sein des CPP ; au regard de leurs nouvelles et importantes responsabilités, les représentants issus des associations ne doivent de toute évidence pas demeurer isolés, mais apprendre à partager leurs expériences dans le respect de la confidentialité qui leur est imposée. Au-delà du partage de pratiques et de connaissances, la constitution de réseaux d’échanges, d’annuaires, l’organisation de réunions communes, etc. pourraient être des éléments favorisant une homogénéisation de certaines méthodes au sein des CPP (par exemple, à l’heure actuelle, certains CPP rechignent encore à nommer des représentants issus d’associations au titre de rapporteurs) ;
  • de réfléchir au meilleur moyen de « recruter » ces représentants. En 2006, le recrutement des représentants s’est essentiellement fait par « cooptation ». Il n’y a pas eu d’appel public à représentation, ce qui peut conduire à des choix subjectifs de la part des Drass.

Un facteur de changement pour les CPP

Alors que les CCPPRB existent depuis des années, l’arrivée des représentants issus d’associations apparaît de toute évidence comme un facteur de changement majeur des CPP.
Même s’ils sont soumis aux mêmes obligations de confidentialité que tous les membres des CPP, les représentants issus d’associations sont en effet les seuls acteurs des CPP à se référer à un « groupe identifié », parfois directement concerné par la recherche, et à ne pas être présents à titre professionnel (ou de personnalité qualifiée) au sein du CPP. Cette position, nouvelle pour les CPP, introduit de nouvelles interrogations, notamment celle de savoir comment faire valoir l’expertise associative dans une pathologie donnée. À ce titre, il est frappant de constater que, selon l’enquête menée par les Entreprises du médicament (LEEM), seuls trois CPP en France ont recours à des experts extérieurs pour disposer d’un avis de spécialiste sur des projets de recherche. Et ces experts sont très souvent des experts cliniciens. Pour le TRT-5, en 2007 comme en 2003, l’analyse d’un protocole de recherche au sein des CPP gagnerait à s’enrichir d’une analyse par une association de la pathologie concernée.

L’intelligibilité des notices : oui en principe, non dans la pratique

Inscrite dans la LSP, la nécessaire intelligibilité des notices est loin d’être appliquée en pratique. C’est un des effets positifs que pourrait avoir l’arrivée des représentants d’associations dans les CPP : faire prendre conscience que les conditions d’une décision éclairée ne sont que rarement réunies, que la notice est trop souvent, encore, un « copier-coller » du protocole qui ne se place pas du point de vue de la personne qui se prête à la recherche.
Les rédacteurs se doivent d’écrire un document intelligible pour le patient, et cette exigence de la Loi est prioritaire sur tout souhait d’uniformisation de l’information souvent évoquée dans les essais multicentriques internationaux.

La prise en charge au terme de la recherche et en cas d’exclusion de la recherche

Cette revendication du TRT-5 n’a pas été inscrite dans la LSP. En revanche, le TRT-5 a obtenu que l’information sur les conditions de prise en charge au terme de la recherche figurent dans la notice, ce qui est une avancée certaine.
En France, dans le cas de l’infection par le VIH, le système des autorisations temporaires d’utilisation (ATU) permet en théorie un accès aux traitements lorsqu’une personne ne peut participer à un essai clinique, mais possède une indication au traitement de l’essai. En pratique, il existe fréquemment une tension autour de l’octroi d’ATU nominatives : l’Afssaps fait en effet en sorte de privilégier l’inclusion dans les essais cliniques. Ces pressions sont parfois à l’origine de situations problématiques pour certains patients.
Le TRT-5 demande, sur cette question, que les choix faits en 2004 soient assumés : si le législateur a refusé de créer un mécanisme de prise en charge pour les exclus de la recherche qui soit à la charge du promoteur, alors l’autorité compétente doit pouvoir accorder les ATU pour les personnes concernées.
Dans les essais de phase II/III de médicaments de l’infection par le VIH, l’accès au traitement de l’essai au terme de la recherche est en revanche de moins en moins problématique, si le traitement concerné démontre un rapport bénéfices/risques positif. Les industriels ont en effet un intérêt double à prolonger les essais par des phases en ouvert : recueillir des données sur le long terme et positionner leur produit dans l’arsenal des traitements disponibles.

La transparence de la recherche biomédicale : encore tout à faire

La LSP a institué la nécessité de répertoires des recherches biomédicales nationales. Malgré cela, et malgré quelques « affaires » sur le médicament mettant en évidence un besoin majeur de transparence, il n’existe pas, aujourd’hui en France, de répertoire des recherches menées sur le sol français accessible et « convivial » pour les patients et le public [1].
La lenteur à l’application de la Loi peut être considérée comme révélatrice d’un manque de volonté de certains acteurs, qui était prévisible à la lecture des débats sur la Loi au Parlement. Il n’a pas été donné à l’Afssaps les moyens d’accomplir cette mission à ce jour.
Depuis 2003, certains laboratoires pharmaceutiques ont compris qu’ils avaient tout intérêt à organiser leur propre « transparence », et ont mis en ligne des répertoires de recherche. Cela n’est évidemment pas satisfaisant. Le TRT-5 ne peut que continuer à rappeler la nécessité d’une transparence des recherches biomédicales menées en France, de la publication de leurs résultats (positifs ou négatifs), et de la mise en œuvre des moyens nécessaires au niveau des institutions. Pour un répertoire des recherches national, la transparence va bien évidemment de pair avec la production d’une information indépendante des promoteurs, et compréhensible par tous les citoyens.

L’inexistence de ce répertoire rend impossible l’application de la mesure, maltraitée au Parlement mais finalement « arrachée » par le TRT-5 puisqu’inscrite dans la LSP (Art. L. 1121-15) : l’accès, pour les associations qui le demandent, aux « éléments pertinents du protocole figurant sur la base de données nationales ».

Les études non interventionnelles sortent du champ de la Loi

En ce domaine, les attentes formulées par le TRT-5 en 2003 n’ont pas été reprises : en effet, les études non interventionnelles [2] sont sorties du champ de la LSP.
Par ailleurs, la Loi a aussi créé une nouvelle catégorie de recherches, se situant également hors du « champ Huriet » : les « recherches en soins courants » [3]. Le législateur a donc choisi de ne pas soumettre à la Loi les recherches comportant une possible randomisation, où « tous les actes sont pratiqués et les produits utilisés de manière habituelle », mais selon « des modalités particulières de surveillance ». Les recherches en soins courants ont cependant un champ limité, puisqu’elles ne portent jamais sur des médicaments. Elles nécessitent la saisine d’un CPP et l’obtention d’un avis favorable préalable à leur mise en œuvre. Les modalités d’information des personnes se prêtant à ces recherches doivent être portées à la connaissance du CPP.

En conclusion, parmi les revendications portées par le TRT-5 en 2003, la participation des représentants d’associations aux CPP se démarque comme un élément très positif, et potentiellement porteur d’améliorations qui, bien qu’inscrites en principe dans la Loi, demeurent toujours nécessaires dans la pratique ; l’objectif étant in fine de toujours se rapprocher d’une recherche éthique et pertinente, réalisée avec (et non « sur ») des personnes ayant la capacité de prendre et de « tenir » une véritable décision éclairée. 

Notes

[1L’Afssaps met en ligne (www.afssaps.sante.fr) un répertoire des recherches sur les maladies rares et les hépatites virales.

[2Définies dans la LSP (www.legifrance.gouv.fr) comme les « recherches dans lesquelles tous les actes sont pratiqués et les produits utilisés de manière habituelle, sans aucune procédure supplémentaire ou inhabituelle de diagnostic ou de surveillance ».

[3Dans les recherches visant à évaluer les soins courants : tous les actes sont pratiqués et les produits utilisés de manière habituelle mais des modalités particulières de surveillance sont prévues par un protocole, obligatoirement soumis à l’avis consultatif du comité mentionné à l’article L. 1123-1. Ce protocole précise également les modalités d’information des personnes concernées.