EPO dans l’anémie liée au traitement anti-VHC : un cadre légal sera bientôt mis en place, mais il comporte d’importantes insuffisances

La prescription d’EPO à un malade souffrant d’anémie liée au traitement de l’hépatite C est souvent nécessaire pour éviter la baisse des doses de ribavirine, et donc pour pleinement préserver les chances de guérison du malade. Cette prescription se faisait jusqu’à présent hors AMM. L’Afssaps s’apprête à mettre en place un cadre (un protocole thérapeutique temporaire ou PTT) qui régularise cette prescription. Malheureusement, ce cadre comporte d’importantes insuffisances, et doit au plus vite être révisé pour le bien des malades.

Les collectifs interassociatifs TRT-5 et CHV (Collectif Hépatites Virales) ont pris note du courrier adressé par l’Afssaps aux prescripteurs le 30 octobre 2007, concernant la prescription hors AMM des érythropoïétines (EPO). Ce courrier annonce la mise en place, à compter de janvier 2008, d’un protocole temporaire thérapeutique (PTT) pour l’EPO prescrite aux malades souffrant d’anémie provoquée par le traitement contre l’hépatite C, en particulier par la ribavirine.

Ce PTT ne concernera que le produit de Roche, NeoRecormon®, car ce laboratoire est le seul à avoir accepté, sur demande expresse de l’Afssaps, de mettre en place une étude de suivi de tolérance. Cette étude de suivi de tolérance était la condition minimale pour que le PTT soit mis en place par les autorités.

Ce PTT constitue un progrès, dans le sens où il instaure enfin un cadre officiel de prescription de l’EPO dans cette pathologie sévère.

Le CHV et le TRT-5 dénoncent en effet le désengagement des laboratoires commercialisant les EPO qui, bien qu’ayant connaissance de l’usage de leurs produits dans l’hépatite C, n’ont jamais réalisé leur développement dans cette indication ; en particulier, Amgen et Janssen-Cilag [1] n’ont même pas répondu aux demandes de l’Afssaps, qui exigeait la mise en place d’une étude de tolérance.

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Malgré le progrès que constitue la mise en place d’un PTT, les collectifs TRT-5 et CHV déplorent qu’il ne prenne pas en compte des éléments cruciaux pour les personnes sous traitement anti-VHC.
En effet :

  • dans le PTT, le seuil d’hémoglobine (Hb) retenu pour la mise sous NeoRecormon® est de 10 g par décilitre (dL) de sang. A ce taux, la qualité de vie des personnes traitées pour l’hépatite C est déjà gravement détériorée ;
  • l‘efficacité de l’EPO ne s’observe qu’après 3 semaines de traitement. Si le traitement par NeoRecormon® est instauré à un taux d’Hb de 9,5 g/dL, le malade pourra encore voir celui-ci chuter jusqu’à 8 à 7 g/dL durant le délai d’action de l’EPO. Il faudra alors procéder à des transfusions ;
  • le PTT ne prend pas en compte la vitesse de décroissance de l’hémoglobine, qui peut fortement varier d’une personne à l’autre. Le PTT ne prévoit aucune adaptation à des situations particulières, alors que la pratique clinique montre que certains malades présentent des risques accrus d’anémie sévère à progression rapide, notamment les personnes co-infectées VIH-VHC, et les personnes de faible poids.

A ce titre, le TRT-5 et le CHV déplorent qu’un algorithme de décision de prescription et d’arrêt de la ribavirine, tel qu’exposé dans la revue « Réseaux hépatites n°44 » par le Pr Stanislas Pol, ne figure pas dans le PTT. Cet algorithme a pourtant été établi sur une pratique clinique de plusieurs années.

En somme, en fixant un seuil d’initiation du traitement par EPO trop bas, le PTT fait courir le risque de prescriptions qui arrivent trop tard, alors que des baisses de doses de ribavirine, des arrêts traitement, et/ ou des transfusions sanguines, sont devenues inévitables.

Or, toutes les études concordent : les réductions de doses de ribavirine réduisent les chances de guérison des malades, en particulier lorsqu’elles sont réalisées dans les premières semaines de traitement et chez des malades co-infectés VIH-VHC.

Il est d’ailleurs éloquent de voir que, dans l’essai Pegepo mis en avant par l’Afssaps, les seuils retenus pour la mise sous EPO sont supérieurs à ceux préconisés dans le PTT et distincts selon le sexe (11 g pour les femmes, 12 g pour les hommes).

Enfin, s’il est crucial d’alerter sur la tolérance des EPO, il est bon de rappeler que les données recueillies l’ont été chez des patients souffrant de cancer ou d’insuffisance rénale, et recevant de ce fait des doses d’EPO significativement plus importantes que celles recommandées chez les malades atteints d’hépatite C.

Pour le TRT-5 et le CHV, il n’est pas acceptable d’attendre que la personne « passe la barre » des 10 g d’Hb/dL pour prescrire l’EPO, sans prendre en compte la courbe de décroissance du taux d’hémoglobine et la situation particulière d’un patient.

Le TRT-5 et le CHV demandent instamment :

  • à l’Afssaps, de revoir ce PTT dès que de nouvelles données seront disponibles ;
  • à Roche
  • de poursuivre le développement de NeoRecormon® dans l’anémie liée au traitement de l’hépatite C (en particulier la ribavirine),
  • d’inscrire cette indication dans le développement de leur nouvelle EPO, le Mircera® ;
  • à Amgen et Janssen-Cilag d’assumer pleinement leur rôle de développeurs de médicaments, et donc la recherche clinique nécessaire à des prescriptions apportant le meilleur rapport efficacité / risques au malade.

Selon les statistiques de l’année 2006, les trois EPO figurent parmi les 50 médicaments rapportant le plus en valeur financière sur l’ensemble des médicaments vendus en officines de ville ou aux établissements hospitaliers en France [2]. Très onéreuses, les EPO représentent un des traitements les plus rentables au monde pour les firmes pharmaceutiques qui les commercialisent.

Contacts : Corinne Taéron (06 86 37 80 78) / Jean-Luc Dutercq (01 44 93 29 37)


Compléments

L’érythropoïétine ou EPO est un facteur de croissance des cellules sanguines (globules rouges) prescrit dans le cadre des anémies graves.

Ce médicament est indiqué officiellement dans les anémies liées aux chimiothérapies anticancéreuses et dans l’insuffisance rénale chronique.

Il existe cependant des usages "officieux", c’est-à-dire hors du cadre de l’AMM, des EPO : un de ces usages est la prescription dans l’anémie liée au traitement anti-hépatite C, à base de ribavirine (Rebetol®, Copegus®) et de peg-interféron (Pegasys®, Pegintron®). Cet usage se base sur plusieurs études, qui ont notamment démontré :

  • que la baisse des doses de ribavirine pour cause d’anémie diminue les chances de réussite du traitement ;
  • que la mise en route d’un traitement par EPO, chez une personne souffrant d’anémie liée à la ribavirine, se traduit par une amélioration en termes de qualité de vie pour le patient (moins de fatigue, possibilité de préserver une activité, etc.).

Il est fort regrettable que les industriels commercialisant les EPO (Roche qui commercialise NeoRecormon®, Janssen-Cilag qui commercialise Eprex®, Amgen qui commercialise Aranesp®) n’aient pour l’instant pas jugé bon de poursuivre le développement des EPO dans le cadre de l’anémie liée à la ribavirine. Par cette absence de régularisation, ils favorisent le mauvais usage de leurs produits (pas de posologie optimale formellement définie), et surtout réduisent l’accès à l’EPO pour les personnes qui en ont réellement besoin.

Les prescripteurs qui souhaitent faire bénéficier de ce traitement à leurs patients se mettaient jusqu’à présent en effet "hors cadre", et le remboursement du traitement par les caisses de sécurité sociale pouvait être refusé.

Que permettra le PTT ?

L’Afssaps a été saisie de la question de la prescription des EPO dans l’anémie liée à la ribavirine, afin d’en déterminer le rapport bénéfices / risques. Les experts de l’Afssaps ont conclu au fait que cette prescription est jugée "acceptable" (rapport bénéfices / risques positif), si des recommandations de posologie sont respectées et si un suivi de sécurité est accepté.

En conséquence, l’Afssaps a élaboré un protocole thérapeutique temporaire (PTT) pour encadrer cette prescription.

Ce PTT permettra une prescription légale de l’EPO NeoRecormon® dans le cadre de l’anémie liée à la ribavirine.

Ce PTT n’est pas encore effectif, et ne devrait être libéré que début 2008. Sa durée est limitée à 4 ans, au terme desquels Roche est censé avoir établi les démarches nécessaires à une extension d’AMM. 

L’EPO, et notamment NeoRecormon®, est actuellement délivrée en pharmacie de ville.
Le PTT constitue un cadre de prescription applicable à l’EPO délivrée à l’hôpital. Pour que le PTT soit étendu au NeoRecormon® délivré en ville, la parution de textes réglementaires complémentaires est indispensable. La publication de ces textes est également prévue pour le début 2008.

Notes

[1Amgen commercialise Aranesp®, Janssen-Cilag commercialise Eprex® et Roche NeoRecormon®.


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