Journée 2001 : les effets indésirables et la pharmacovigilance

Les deux premières journées, en 1999 et 2000, ont porté respectivement sur les tests de résistance et sur les dosages plasmatiques. L’objectif était alors de rassembler des connaissances sur ces outils innovants du suivi thérapeutique afin d’en accélérer la mise à disposition et d’en élargir l’accès. Nous avons le sentiment d’avoir contribué à la généralisation de ces examens : aujourd’hui, l’intérêt de l’utilisation des tests génotypiques a été largement confirmé. Par contre, le débat ouvert en 1999 à propos des tests phénotypiques reste ouvert et leur place est à préciser. Actuellement, les dosages plasmatiques sont presque devenus des examens de routine et sont recommandés dans le rapport Delfraissy dans de multiples situations. La France est sans doute le pays dans lequel l’utilisation des dosages est la plus répandue.

Le 16 mars 2001, la journée de réflexion du TRT-5 portait sur les effets indésirables des médicaments antirétroviraux et la pharmacovigilance.

Le thème de cette journée s’est imposé à nous comme une évidence. Dans nos associations, nous sommes de plus en plus alertés par les patients qui nous décrivent les problèmes qu’ils rencontrent, problèmes liés aux effets indésirables des traitements antirétroviraux, en face desquels nous sommes tous encore trop démunis.

Ces effets trop souvent qualifiés de “secondaires” hypothèquent lourdement la qualité de vie des malades et compromettent parfois gravement leur santé. Ils ont pour conséquence le découragement des patients ; ils nuisent à l’observance et provoquent ainsi indirectement des résistances, voire à plus long terme des situations d’échappement thérapeutique.

Pourtant, ces effets indésirables sont encore trop peu pris en compte par les médecins. Ils sont souvent difficiles à prendre en charge parce que leurs causes et leurs traitements sont mal connus. Pourquoi cette méconnaissance ?

Pour comprendre la situation, il faut d’abord revenir sur le contexte de la mise à disposition des antirétroviraux. Dans toutes les autres pathologies, il faut en général une dizaine d’années pour développer un médicament, de la découverte du principe actif jusqu’à la commercialisation. Ce développement passe par les essais de phase I (qui permettent l’étude de la tolérance biologique et clinique d’une molécule, de sa toxicité, à différentes doses), de phase II (correspondant aux études d’efficacité thérapeutique et à la recherche des doses optimales) puis de phase III (où des essais comparatifs vont apprécier l’effet thérapeutique et les effets indésirables à court terme). Dans le cas du VIH, le sentiment d’urgence – à un moment où on ne disposait d’aucun arsenal thérapeutique – et la pression des patients, qui se sont pour la première fois mobilisés massivement, ont accéléré les choses. Le développement et l’enregistrement des médicaments ont été beaucoup plus rapides. Parallèlement, des accès précoces (avant la commercialisation) aux molécules en cours de développement ont été organisés.

Le revers de cette mise à disposition rapide est que le recul dont on dispose sur ces médicaments au moment de la commercialisation est très limité. En particulier, les effets indésirables sont mal connus. L’incidence et l’intensité des effets indésirables doivent être révisées à la hausse. On découvre continuellement l’existence de nouveaux effets indésirables, de nouveaux aspects toxiques et de nouvelles interactions médicamenteuses après l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM).

En un mot, aujourd’hui, nous commençons vraiment à prendre la mesure de la toxicité des antirétroviraux.

D’autres facteurs interviennent dans la relative méconnaissance des conséquences indésirables des multithérapies.

D’une part, malgré l’insuffisance des données collectées avant la commercialisation, l’industrie ne s’engage pas pour autant dans de véritables essais dits de phase IV, permettant d’évaluer les effets indésirables et la toxicité à long terme des traitements. D’autre part, certains industriels persistent à nier ou à minimiser les effets indésirables. Ce déni complique le diagnostic et la prise en charge.

D’une manière générale, l’investissement de la recherche sur les effets indésirables est faible et relativement récent. Ainsi, de nombreux médicaments qui permettraient de lutter contre ceux-ci ne sont pas assez étudiés, ni par l’industrie pharmaceutique ni par la recherche publique, rendant impossible leur prise en charge par la Sécurité Sociale (Maxepa®, antioxydants, Viagra®, Fosamax®, produits de comblement...).

Enfin, le système actuel de pharmacovigilance, bien qu’un des plus performants d’Europe, a ses limites : la notification des effets indésirables par les médecins n’est pas systématique ; l’analyse des données prend parfois du retard ; les outils de pharmacovigilance, passifs et non prospectifs, sont insuffisants. Les associations sont parfois contraintes de pallier certaines lacunes, comme ce fut le cas pour les effets psychiques du Sustiva® ou pour l’ostéoporose et l’ostéonécrose.

Dans ce contexte, il nous a semblé important que les principaux acteurs de la lutte contre le sida puissent, ensemble, discuter de ces problématiques. Organisée à la Direction Générale de la Santé, la journée sur les effets indésirables et la pharmacovigilance a rassemblé, pour la première fois et c’est important, plus de 200 personnes : représentants associatifs, représentants du système français de pharmacovigilance, cliniciens, chercheurs, industriels, représentants des pouvoirs publics et des Agences (ANRS et AFSSaPS) étaient présents.

Cette journée avait trois objectifs principaux :

  • D’une part, il s’agissait de mettre en lumière la nécessité d’une meilleure identification et d’une meilleure notification des effets indésirables. Nous souhaitions sensibiliser les professionnels de santé et contribuer à améliorer leur prise en charge, en diffusant l’information les concernant et les solutions (parfois embryonnaires) existantes.
  • D’autre part, nous voulions mettre en évidence la nécessité d’une recherche approfondie, condition d’une meilleure prise en charge de ces effets. Il s’agissait de dégager des perspectives pour la recherche, en particulier suggérer à la recherche publique et privée l’étude de certains médicaments ne bénéficiant pas d’AMM dans le cadre de l’infection à VIH, mais potentiellement intéressants. Nous voulions aussi inciter l’industrie à s’engager dans des essais de phase IV de qualité.
  • Enfin, il s’agissait d’entamer une réflexion commune pour améliorer le système actuel de pharmacovigilance, et d’ébaucher au cours de cette journée des solutions et même des outils pour pallier les insuffisances du système.

Nous tenons à remercier tous les membres du comité scientifique : Jean-Paul Viard, Carmen Kreft-Jaïs, Jean-Paul Moatti, Dominique Costagliola, Jacques Reynes, ainsi que tous les intervenants.


Fichiers associés